Два ведущих мировых органа, специализирующихся на бариатрической и метаболической хирургии, опубликовали новые научно обоснованные клинические рекомендации, расширяющие пул пациентов, допускаемых к операциям по снижению веса, и одобряющие метаболическую хирургию для пациентов с диабетом 2-го типа с индексом массы тела (ИМТ) от 30 и выше (индекс массы тела представляет собой показатель содержания жира в организме человека, рассчитываемый на основе роста и веса и входящий в число важных критериев отбора при проведении операций).
Руководство ASMBS/IFSO по показаниям для метаболической и бариатрической хирургии – 2022 , опубликованное сегодня онлайн в журналах Surgery for Obesity and Related Diseases (SOARD) и Obesity Surgery, призвано заменить консенсусное заключение, разработанное Национальными институтами здравоохранения (NIH) более 30 лет назад. Консенсусное заявление установило стандарты, на которые все еще полагается большинство страховых компаний и врачей при принятии решений о том, кому следует пройти операцию, связанную со снижением веса, в какой именно операции нуждается пациент и когда она должна быть проведена.
Американское общество метаболической и бариатрической хирургии (ASMBS) является крупнейшей группой хирургов бариатрической хирургии и интегрированных медицинских работников в Соединенных Штатах, а Международная федерация хирургии ожирения и метаболических расстройств (IFSO) представляет 72 национальные ассоциации и объединения по всему миру.
«Консенсусное заключение NIH 1991 года по бариатрической хирургии служило важной цели на протяжении долгого времени, но после более чем трех десятилетий и сотен высококачественных исследований, включая рандомизированные клинические исследования, оно больше не отражает передовой опыт и не имеет никакого отношения к современным процедурам и популяции пациентов, — заявила президент ASMBS Тереза Ламастерс (Teresa LaMasters). — Настало время для изменений в мышлении и на практике ради пациентов. Они давно назрели».
В принятом в 1991 году консенсусном заключении бариатрическая хирургия была показана только пациентам с ИМТ не менее 40 или ИМТ от 35 и более и по крайней мере одним заболеванием, связанным с ожирением, таким как гипертония или сердечно-сосудистые заболевания. Это заключение не упоминало метаболическую хирургию для лечения диабета и развивающиеся лапароскопические методы и процедуры, которые впоследствии получили повсеместное распространение и благодаря которым операции по снижению веса стали такими же безопасными, если не более безопасными, чем обычные операции, включая операции на желчном пузыре, удаление аппендицита и замену колена. В заключении также рекомендовалось не проводить хирургические операции детям и подросткам, даже с ИМТ выше 40, поскольку эта тема была недостаточно изучена.
Новые стандарты отбора пациентов
В руководстве ASMBS/IFSO теперь рекомендуется метаболическая и бариатрическая хирургия для людей с ИМТ от 35 и выше «независимо от наличия, отсутствия или тяжести заболеваний, связанных с ожирением», а также указано, что возможность проведения операции следует рассматривать для пациентов с ИМТ в пределах 30,0-34,9 и метаболическими заболеваниями, а также для «надлежащим образом отобранных детей и подростков».
Но даже без метаболических заболеваний возможность проведения операции по снижению веса необходимо рассматривать для людей с ИМТ на уровне 30 в тех случаях, если пациент не достиг существенного или длительного снижения веса или улучшений, связанных с ожирением, с использованием нехирургических методов. В руководстве также рекомендовано, чтобы определения ожирения с использованием стандартных пороговых значений ИМТ корректировались с учетом популяции пациентов, при этом для пациентов-азиатов необходимо рассматривать возможность проведения операции при ИМТ от 27,5 и выше.
Повышенный уровень безопасности и эффективности современных операций по снижению веса
В новых руководящих принципах далее говорится, что «метаболическая и бариатрическая хирургия в настоящее время является наиболее эффективным научно обоснованным средством лечения ожирения во всех группах ИМТ» и что «исследования с долгосрочным наблюдением, опубликованные в течение десятилетий после принятия в 1991 году консенсусного заключения NIH, неизменно показывают, что метаболическая и бариатрическая хирургия дает превосходные результаты по сравнению с нехирургическими методами лечения».
Также отмечается, что результаты многочисленных исследований свидетельствуют о значительном улучшении состояния пациентов с метаболическими заболеваниями и снижении общей смертности после операции, а также о том, что «более старые хирургические операции были заменены более безопасными и эффективными». Около 90% всех операций, выполняемых по всему миру, в настоящее время приходится на долю двух лапароскопических операций, а именно рукавной резекции желудка и желудочного шунтирования (RYGB).
За отдельно взятый год операция по снижению веса делается около 1-2% пациентов в мире, соответствующих критериям для проведения операции. По мнению экспертов, излишне ограничительное консенсусное заключение 1991 года способствовало ограниченному использованию этого безопасного и эффективного метода лечения. В 2016 году ожирением в мире страдало более 650 миллионов взрослых, что составляет около 13% взрослого населения мира. По данным CDC, более 42% американцев страдают от ожирения, что является самым высоким показателем за всю историю США
«Руководящие принципы ASMBS/IFSO обеспечивают важную перезагрузку в лечении ожирения, — заявил президент IFSO Скотт Шикора (Scott Shikora). — Страховые компании, политики, медицинские учреждения и пациенты должны уделять пристальное внимание и работать над устранением барьеров и устаревшего мышления, препятствующих доступу к одной из самых безопасных, эффективных и наиболее изученных операций в медицине».
Руководящие принципы ASMBS/IFSO пополнили список новых рекомендаций от медицинских групп, призывающих к расширению использования метаболической хирургии. В 2016 году 45 профессиональных обществ, включая Американскую диабетическую ассоциацию (ADA), выступили с совместным заявлением, в котором говорилось, что метаболическую хирургию следует рассматривать для пациентов с диабетом 2-го типа и ИМТ в диапазоне 30,0–34,9, если гипергликемия недостаточно контролируется, несмотря на оптимальное лечение пероральными или инъекционными препаратами. Эта рекомендация также включена в «Стандарты медицинской помощи при диабете — 2022», разработанные ADA.